| Firma: |
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| Branche: |
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| Straße und Hausnummer*: |
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| PLZ* / Ort*: |
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| Ansprechpartner/in*: |
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| Telefonnummer*: |
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| Fax: |
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| E-Mail: |
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| Was soll verklebt werden? (Bitte genau bezeichnen, nicht nur Handelsnamen) |
Teile-Bezeichnung
Verwendungszweck / evtl. Skizze an uns faxen (0345 - 7 75 91 80) |
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Oberflächenzustand
(z.B. lackiert, verzinkt, beschichtet usw.) |
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| Verklebungsart |
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| saugfähige Flächen |
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| Wie groß sind die Klebeflächen? |
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| Was muss die Verklebung aushalten? |
| mechanische Belastung |
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| Temperaturbelastung (°C) |
von bis
(bitte keine unrealistischen Reserven zugeben)
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| Feuchtigkeit / Wasser |
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| andere Chemikalien usw. |
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| Wie soll die Verklebung durchgeführt werden? |
Geräte
z.B. Walze, Spritzanlage, 2K-Anlage, Hotmeltgerät usw. |
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| Auftragsmethode |
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| Taktzeiten |
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| Anfangshaftung nötig |
ja nein |
| Sonstiges |
| Bedarf pro Jahr |
kg regelmäßig einmalig |
| Bestellmengen |
kg |
| Preisvorstellung |
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| gewünschte Gebindesrt/-größe |
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| Wurde bisher geklebt? |
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| Wenn ja, was veranlasst zum Wechseln? |
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| Wollen Sie uns sonst noch etwas mitteilen? |
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| (mit Stern* markierte Felder sind Plichtfelder und müssen ausgefüllt werden) |
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